Теоретические аспекты оказания помощи. Часть 5

Повреждения живота


Общие сведения
А. Повреждения живота нужно исключить при каждом случае травмы. Даже незначительная травма может сопровождаться тяжелыми повреждениями органов брюшной полости.
Б. Диагностика закрытых повреждений живота сложна. Симптомы иногда появляются не сразу; при повреждении нескольких органов или систем одни признаки могут быть завуалированы другими.
В. Клиническую картину нередко искажают сопутствующие повреждения других анатомических областей. Нарушения сознания и травма спинного мозга чрезвычайно затрудняют обследование.
Г. Если при первичном осмотре повреждения живота не выявлены, обязательно проводят повторное обследование.
Д. Разрыв полого органа обычно сопровождается симптомами раздражения брюшины и отсутствием кишечных шумов. При первичном осмотре эти признаки могут отсутствовать. Так, при повреждениях тонкой кишки и мочевого пузыря ранняя симптоматика иногда бывает удивительно скудной, поэтому необходимы частые повторные обследования.
Е. При повреждении печени, селезенки обычно возникает кровотечение. При шоке неясной этиологии, возникшем после травмы, следует в первую очередь предположить повреждение органов брюшной полости.
Ж. Особенно часто при травмах живота страдают переполненный мочевой пузырь и беременная матка.
Клиническая картина
А. Боль в животе и болезненность при ощупывании могут быть обусловлены повреждением брюшной стенки либо повреждением внутренних органов. Нарушения сознания (сопутствующая черепно-мозговая или спинномозговая травма) затрудняют обследование. Анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза. Отсутствие болезненности при пальпации не исключает повреждения живота, в этом случае необходимы частые повторные осмотры.
Б. Вздутие живота — всегда зловещий признак. При проникающем ранении живота он может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда. При тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга.
В. Отсутствие кишечных шумов (в течение 5 мин) — неблагоприятный признак, необходима диагностическая операция.
Г. Неэффективность реанимационных мероприятий при шоке в сочетании с подозреваемой травмой живота — показание к срочному хирургическому вмешательству для остановки кровотечения. К сожалению, множественные переломы и обширные повреждения мягких тканей нередко отвлекают внимание врача и заставляют его терять время на безрезультатную инфузионную терапию вместо того, чтобы сразу предположить обильное внутрибрюшное кровотечение и принять соответствующие меры.

Выжидательная консервативная терапия возможна только при небольших ранах передней брюшной стенки, когда повреждение брюшины маловероятно. При появлении любых симптомов раздражения брюшины (болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки) и при исчезновении кишечных шумов необходима операция.
Брюшная стенка. При тупой травме нередки изолированные ушибы и ранения брюшной стенки без повреждения внутренних органов. Возможны разрывы и размозжение мышц, мягких тканей, повреждение крупного сосуда.

Селезенка — один из наиболее часто повреждаемых органов брюшной полости. Разрыв селезенки следует предположить, если удар пришелся на левый бок, особенно при переломах нижних ребер.
Клиническая картина: признаки кровопотери (от незначительных до шока); боль, отдающая в левое плечо. Внезапная боль в животе и симптомы внутрибрюшного кровотечения иногда появляются через несколько суток после травмы. В этом случае следует заподозрить двухэтапный разрыв селезенки.
Лечение. При стабильном давлении возможна выжидательная консервативная терапия. Необходимые условия — тщательное наблюдение и возможность в любой момент приступить к хирургическому вмешательству.
Печень — самый большой орган брюшной полости. Возможны как небольшие ранения и разрывы печени, так и обширные размозженные раны вплоть до полного разрушения паренхимы. Необходимо оперативное лечение.

Повреждение желчного пузыря и желчных путей, желудка, кишечника требуют проведения оперативного вмешательства.

Половые органы. Повреждения женских половых органов часто встречаются у беременных. При тупой травме возможно внезапное кровотечение из половых органов.
Может потребоваться оперативное вмешательство.

Почки. Чаще всего встречается тупая травма почки. Почка расположена в забрюшинном пространстве и жестко прикреплена к окружающим тканям только в области почечных ворот. Если механизм травмы — резкое торможение (например, при падении с большой высоты), возникающая при ударе сила смещает почку из ее ложа и растягивает почечную ножку. В результате повреждается интима почечной артерии, что может привести к спазму или тромбозу сосуда и ишемии почки. Возможен отрыв почки от почечной ножки. При ударе почки о ребра или позвоночник происходит размозжение паренхимы. Проникающие ранения и ушибы почки возникают также при переломах ребер.

Повреждение почки нужно заподозрить при наличии следующих признаков: боль по ходу мочевых путей (внизу живота, в паху, в боку); переломы нижних ребер, поперечных отростков поясничных позвонков, таза; механизм травмы — резкое торможение; проникающее ранение мочевых путей; примесь крови в моче.

Для выявления тупой травмы большое значение имеет высота, с которой произошло падение.

Лечение
а. При тупой травме, не сопровождающейся шоком возможна выжидательная консервативная терапия.
б. При проникающих ранениях, как правило, необходимо хирургическое вмешательство.
Мочеточники. Повреждения мочеточников чаще всего возникают при проникающих ранениях живота. Лечение оперативное.
Мочевой пузырь. 80% повреждений мочевого пузыря — результат тупой травмы. Во время падений удар обычно приходится на верхушку полного мочевого пузыря; из-за резкого повышения гидростатического давления возникает разрыв стенки пузыря и прилежащей к нему брюшины (внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря). На долю проникающих ранений мочевого пузыря приходится 10—20% всех повреждений. Повреждения мочевого пузыря часто сочетаются с другими травмами; их обнаруживают у 10—20% больных с переломами таза.

Выясняют, возможно ли самостоятельное мочеиспускание, есть ли кровь в моче, боль внизу живота.

При ощупывании надлобковой области отмечают болезненность. Гематома может распространиться на мошонку, бедро или ягодицу.


Ушиб. Устанавливают мочевой катетер. Назначают антимикробные средства.
Внутрибрюшинный разрыв и проникающее ранение. Показано хирургическое вмешательство для восстановления целости стенки мочевого пузыря и брюшины.








Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Links to Best Bookmaker Bet365 it The UK