Теоретические аспекты оказания помощи. Часть 3

Повреждения головы и шеи


Черепно-мозговая травма и повреждения шейного отдела позвоночника чаще всего встречаются в возрасте от 15 до 44 лет; у женщин — в два раза реже, чем у мужчин. Тяжелая черепно-мозговая травма нередко сочетается с повреждениями других органов, чаще всего — с переломами длинных трубчатых костей, таза, верхней и нижней челюсти, с тяжелыми повреждениями груди, разрывами печени, селезенки, почки (в порядке убывания частоты). У 5—10% всех больных с травмами позвоночника имеется тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма.

Черепно-мозговая травма.

Повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме делят на первичные и вторичные. Первичные обусловлены непосредственно травматическим воздействием; вторичные возникают вследствие внутричерепных осложнений (например, гематомы, отека мозга, инфекции) или осложнений, приводящих к нарушению доставки к мозгу кислорода и питательных веществ. Цели неотложной помощи при черепно-мозговой травме: стабилизация состояния, лечение первичных и профилактика вторичных повреждений головного мозга.

А. Первичные повреждения

1. Классификация черепно-мозговых травм. Существует две классификации: морфологическая (в соответствии с локализацией и размерами повреждения) и функциональная (в соответствии со степенью неврологических нарушений).

а. Согласно морфологической классификации выделяют очаговые и диффузные повреждения.
1) Очаговые повреждения — результат прямого воздействия травмирующего фактора на мягкие ткани головы, кости черепа, головной мозг и его оболочки, кровеносные сосуды. Очаговые повреждения могут быть изолированными (воздействие одного травмирующего фактора) или комбинированными (воздействие нескольких травмирующих факторов, например механического и термического).
Диагноз ставят на основании клинической картины: истечение спинномозговой жидкости из ушей и носа, скопление крови в барабанной полости, окологлазничные гематомы (симптом очков), гематома в области сосцевидного отростка. Внутричерепные гематомы в зависимости от тяжести травмы развиваются сразу или через некоторое время. При появлении клинической симптоматики необходимо срочное хирургическое вмешательство для эвакуации гематомы.
2) Диффузные повреждения головного мозга — обычно результат резкого ускорения при столкновении неподвижной головы с движущимся предметом или резкого торможения при столкновении движущейся головы с неподвижным предметом. Для сотрясения мозга характерны обратимые неврологические нарушения, длящиеся менее 6 ч (потеря сознания, различной степени потеря памяти).
3) Глубина повреждения. Черепно-мозговые травмы делят также на закрытые и открытые, а открытые — на непроникающие и проникающие. При проникающей черепно-мозговой травме нарушена целость твердой и паутинной оболочек головного мозга. К этой группе повреждений относятся проникающие ранения черепа, открытые вдавленные переломы свода черепа и переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением спинномозговой жидкости.

б. В основе функциональной классификации черепно-мозговых травм лежат результаты неврологического обследования пострадавшего на момент осмотра.
Пострадавший, находящийся в коматозном состоянии, не открывает глаза, не отвечает на вопросы и не выполняет команды.

2. Диагностика

а. Опрос. Информацию о характере несчастного случая и механизме травмы можно получить от очевидцев несчастного случая. Не следует полагаться на оценку происшествия самим пострадавшим, поскольку черепно-мозговая травма часто сопровождается потерей памяти.
б. Обследование. В первую очередь оценивают дыхание и кровообращение. Затем выявляют сопутствующие повреждения. Осматривают голову, нос, уши (истечение спинномозговой жидкости, повреждения мягких тканей); ощупывают голову и шею (переломы).
в. Краткое неврологическое обследование. Если состояние больного быстро ухудшается, неврологическое обследование должно быть проведено за несколько минут. В экстренной ситуации показателем тяжелого состояния можно считать отсутствие сознания в сочетании с нарушенными зрачковыми рефлексами и двигательными функциями.
1) Уровень сознания оценивают по реакции человека на обращенную речь, выполнение элементарных команд.
2) Зрачковые рефлексы. Оценивают размер и форму зрачков, сохранность реакции на свет. Вновь возникшие изменения одного из зрачков (вялая реакция на свет или расширение) — неблагоприятный признак.
3) Двигательные реакции. Оценивают спонтанные движения и двигательные реакции на болевой раздражитель.

3. Лечение

а. Общие рекомендации. Первоочередные задачи — обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация дыхания и гемодинамики. Психические расстройства часто бывают обусловлены не самой черепно-мозговой травмой, а снижением давления и кислородным голоданием. С места происшествия пострадавшего транспортируют в положении лежа на спине. До тех пор пока не будет исключена травма шейного отдела позвоночника, шея должна быть иммобилизирована.

б. Фактор времени. Исход тяжелой черепно-мозговой травмы, сохранность и полнота восстановления функций головного мозга во многом определяются быстротой и своевременностью оказания медицинской помощи.

в. Обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание.

г. Стабилизация гемодинамики. Нельзя допускать снижения артериального давления. Снижение давления и шок возникают редко и обычно обусловлены не повреждением головы, а сопутствующим внутриполостным или другим скрытым кровотечением. Черепно-мозговая травма приводит к снижению давления только в трех случаях:
а) Обширное повреждение мягких тканей головы (особенно у детей).
б) Поражение продолговатого мозга.
в) Сопутствующая травма спинного мозга.
д. Выбор тактики лечения. Определение степени тяжести черепно-мозговой травмы позволяет правильно выбрать тактику лечения независимо от механизма травмы.
1) Черепно-мозговая травма I степени. Пострадавших с ясным сознанием и ненарушенной ориентацией, за которыми в течение 12—24 ч будет организовано наблюдение госпитализация может не понадобиться.
Показания к госпитализации:
а) Потеря сознания длилась более 5 мин, либо посттравматическая потеря памяти длилась более 1 ч.
б) Нарушенное сознание.
в) Умеренная или сильная головная боль.
г) Признаки перелома черепа (истечение спинномозговой жидкости из ушей и носа, симптом очков).
е) Тяжелые сопутствующие повреждения.
ж) Механизм травмы предполагает тяжелое повреждение головного мозга (например, падение с высоты).

2) Черепно-мозговая травма II степени. Тактика лечения определяется возможностью ухудшения состояния. Госпитализация и наблюдение показаны во всех случаях.
3) Черепно-мозговая травма III степени. Пострадавшие этой группы имеют тяжелые повреждения черепа и головного мозга. Лечение должно быть направлено на предупреждение и ликвидацию осложнений, от которых зависит исход черепно-мозговой травмы.

4. Транспортировка. При транспортировке голову поднимают на 30° и следят, чтобы не сдавливались яремные вены.
Особенности лечения проникающей черепно-мозговой травмы. При проникающих ранениях и открытых переломах черепа показано профилактическое назначение антибиотиков. Профилактика инфекционных осложнений включает раннее закрытие дефектов мягких тканей асептическими повязками.


Травма шейного отдела позвоночника. Черепно-мозговая травма в 5—50% случаев сочетается с повреждениями шеи. Поэтому у каждого пострадавшего с черепно-мозговой травмой следует предположить травму спинного мозга и до постановки окончательного диагноза обеспечить иммобилизацию позвоночника. У 20% больных тяжелая травма шейного отдела сочетается с повреждением позвоночника на другом уровне.

А. Первичное обследование. Цели неотложной помощи — выявление угрожающих жизни состояний, стабилизация дыхания и кровообращения. Основные причины ранней смерти при травме спинного мозга — обструкция дыхательных путей и шок.
1. Дыхательные пути. Необходима иммобилизация позвоночника.
2. Нарушения гемодинамики. Снижение давления при травме спинного мозга может быть следствием кровопотери и развития шока.
3. Неврологическое обследование. Выявляют повреждения спинного мозга (нарушения чувствительности, отсутствие движений в конечностях).

Б. Лечение: иммобилизация. Метилпреднизолон улучшает результаты лечения спинномозговых травм. Препарат вводят в дозе 30 мг/кг в/в струйно медленно (в течение 1 ч), в последующие 23 ч — инфузия со скоростью 5,4 мг/кг/ч.





Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Links to Best Bookmaker Bet365 it The UK