Теоретические аспекты оказания помощи. Часть 1

Общие принципы оказания неотложной помощи пострадавшим

Цели неотложной помощи — спасение жизни, облегчение страданий и подготовка пострадавшего к транспортировке. Спасатель, оказывающий неотложную помощь, должен распознать состояния, угрожающие жизни и способные повлечь инвалидизацию, и при необходимости начать реанимационные мероприятия.
При травмах часто развивается полиорганная недостаточность, поэтому обследование должно быть полным и быстрым. Его начинают с оценки состояния и определения приоритетов в тактике лечения.

I. Первичное обследование пострадавшего:

А. Первый этап

1. Выявление угрожающих жизни состояний: нарушения проходимости дыхательных путей, нарушений дыхания и кровообращения.
2. Оказание неотложной помощи проводят в следующем порядке:
а. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
б. Восстановление дыхания и кровообращения.
в. Остановка наружного кровотечения.
г. Противошоковые мероприятия.
д. Диагностика и наблюдение за жизненно важными функциями

Б. Второй этап

1. Шинирование переломов и вывихов.

2. Расспрос позволяет установить причину травмы, оценить тяжесть повреждения и определить прогноз. Всю информацию желательно записать. При расспросе следует собрать информацию: о характере получения травмы, об оказанной помощи до прибытия спасателей, о аллергии на лекарственные средства, время последнего приема пищи, напитков.

3. Обследование пострадавшего. После выявления угрожающих жизни состояний и начала лечения проводят более подробное обследование. Основное внимание уделяют повреждениям конечностей, способным повлечь инвалидизацию; тяжелым осложнениям, требующим экстренного вмешательства; сопутствующим заболеваниям.

II. Лечение:

А. Обструкция дыхательных путей

1. Причины угрожающей жизни обструкции верхних дыхательных путей:
а. Нарушения сознания
б. Травмы головы, лица, шеи
в. Инородные тела (твердые, жидкие), аспирация желудочного содержимого
г. Острое воспаление или аллергический отек миндалин, задней стенки глотки, надгортанника, гортани.
2. При полной обструкции (нарушении проходимости) верхних дыхательных путей дыхательные шумы отсутствуют. Для частичной обструкции характерно хриплое, шумное, свистящее дыхание. И в том, и в другом случае возможны признаки повышенной работы дыхания (участие в дыхании вспомогательных мышц, западение межреберий во время вдоха) и признаки кислородной недостаточности.
3. Обеспечение проходимости дыхательных путей требует постоянного внимания. Обструкция может внезапно возникнуть, усилиться или возобновиться. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника шею иммобилизируют с помощью воротниковой шины, так как в этом случае мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей могут усугубить повреждение. Воротниковую шину не снимают до исключения травмы шейного отдела позвоночника.
а. Поддержание проходимости дыхательных путей:
1) Запрокидывают голову.
2) Выдвигают нижнюю челюсть.
3) Освобождают дыхательные пути от инородных тел, мокроты, крови, рвотных масс.
4) Ротовой воздуховод (устанавливают больным в бессознательном состоянии).
5) Носовой воздуховод (устанавливают больным в сознании).
б. Профилактика аспирации
в. Интубация трахеи - оптимальный способ обеспечения проходимости дыхательных путей, который выполняется врачебным персоналом.
г. Если интубация трахеи противопоказана, прибегают к хирургическим методам обеспечения проходимости дыхательных путей - выполняется врачебным персоналом.
а) Пункционная коникотомия. Сосудистый катетер большого диаметра вводят в трахею через перстнещитовидную связку и периодически подают через него большие объемы кислорода под высоким давлением. Эта мера обеспечивает удовлетворительную оксигенацию крови. У детей пункционная коникотомия является методом выбора.
б) Коникотомия — вскрытие гортани путем рассечения перстнещитовидной связки. Операция безопасна и выполняется быстро. Нужно использовать эндотрахеальную или трахеостомическую трубку №6 или меньшего диаметра.
в) Трахеостомия — традиционный метод вскрытия трахеи и установки трахеостомической трубки. Операцию проводят только после обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью интубации трахеи или коникотомии.

Б. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена нарушениями вентиляции (движения воздуха в дыхательных путях), газообмена (диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану) и кровообращения (транспорта газов кровью).

1. Травмы грудной клетки и органов грудной полости приводят к кислородному голоданию, накоплению углекислого газа и нарушению кислотно-щелочного равновесия. Возможны смещение средостения, внутригрудное кровотечение, острая сердечная недостаточность, шок.
а. Повреждения грудной клетки
1) Ушиб.
2) Переломы ребер и грудины.
3) Окончатый перелом ребер (множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием «реберного клапана»).
4) Разрыв диафрагмы.
б. Повреждения плевры и легких
1) Пневмоторакс (открытый, закрытый, клапанный) - воздух в грудной полости
2) Гемоторакс - кровь в грудной полости
3) Повреждения ткани легкого (ушиб, разрыв, гематома).

в. Повреждения сердца и сосудов (ранение сердца, тампонада сердца, разрыв магистрального сосуда).
2. Лечение дыхательной недостаточности
а. Ингаляция кислорода. После кровотечения снижается кислородная емкость крови. Кислород можно вводить через маску или носовые канюли.
б. Закрытие дефекта грудной стенки. Подсасывание воздуха в плевральную полость через раневой канал приводит к пневмотораксу и нарушению движения воздушного потока при дыхании. Рану закрывают герметичной повязкой (вазелиновая мазь, марля, лейкопластырь). Если нарушения дыхания усиливаются, нужно исключить напряженный пневмоторакс.
в. Искусственное дыхание показано при угрозе остановки дыхания, нарушениях частоты и ритма дыхания, нарастающей усталости дыхательных мышц. Можно использовать дыхательный мешок с маской или автоматический аппарат. Во время проведения искусственного дыхания — внимательно наблюдать за пострадавшим: невыявленная травма может привести к развитию напряженного пневмоторакса.
г. Эвакуация воздуха и жидкости из плевральной полости - выполняется врачебным персоналом. Гемоторакс и пневмоторакс могут развиться сразу или спустя некоторое время после травмы, возможно и повторное возникновение этих осложнений. Поэтому необходимо постоянное внимание. Напряженный пневмоторакс требует экстренного вмешательства: до установки дренажей проводят плевральную пункцию. Прокол делают во втором межреберье по среднеключичной линии иглой 18 G или сосудистым катетером. При тотальном гемотораксе плевральную полость дренируют в четвертом — шестом межреберье по средней подмышечной линии; дренаж соединяют с закрытой дренажной системой.

В. Нарушения гемодинамики

1. Шок — это состояние, которое характеризуется резким снижением кровоснабжения тканей, в том числе — жизненно важных органов (мозг, сердце, почки, легкие). Причиной шока служит уменьшение эффективного объема циркулирующей крови (то есть отношения этого объема к емкости сосудистого русла) или ухудшение насосной функции сердца. При травмах возникает так называемый гиповолемический шок. Осложнения и сопутствующие заболевания могут послужить причиной других форм шока, которые возникают одновременно с гиповолемическим или позже.
Гиповолемический шок обусловлен потерей крови или плазмы. Осмотрев пол, носилки, одежду и повязки, можно приблизительно оценить объем кровопотери. Для выявления кровотечений из желудочно-кишечного тракта, половых органов и мочевых путей исследуют рвотные массы, кал, мочу.
а) Внутригрудное кровотечение возможно как при проникающих ранениях, так и при тупых травмах груди.
б) Внутрибрюшное кровотечение следует исключить при тупой травме груди, переломах нижних ребер, проникающих ранениях груди с входным отверстием ниже пятого межреберья, при любом проникающем ранении и любой тупой травме живота.
в) При переломах таза возможно кровотечение в забрюшинное пространство (кровопотеря составляет в среднем 1500 мл).
г) Переломы длинных трубчатых костей нередко сопровождаются скрытым кровотечением (кровопотеря достигает 500—1000 мл).

Компенсаторные реакции организма при шоке направлены на улучшение кровоснабжения жизненно важных органов. Задействованы: эндокринная система,
сердечно-сосудистая и дыхательная системы.

2. Принципы лечения

а. Остановка наружного кровотечения. Самый эффективный метод — наложение давящей повязки. Рану закрывают марлей и туго перевязывают эластичным бинтом. Если кровотечение продолжается, поверх первого эластичного бинта еще туже накладывают второй. Если кровотечение не остановилось, снимают второй бинт и накладывают третий. Мы не рекомендуем использовать кровоостанавливающие жгуты и накладывать зажимы на поврежденный сосуд. Эти методы часто применяют неправильно, что приводит к тяжелым осложнениям. Если жгут уже наложен, его снимают после перевязки. Если наложен зажим, его оставляют до оказания специализированной помощи.
б. Пневматические приспособления. В некоторых случаях при травмах конечностей поверх повязки можно наложить пневматическую шину. Нагнетание воздуха практически всегда приводит к остановке венозного кровотечения и во многих случаях — к остановке артериального кровотечения. При повреждениях ног и таза, сопровождающихся большой кровопотерей и артериальной гипотонией, эффективен пневматический противошоковый костюм (Medical Anti-Shock Trousers или Jobst Anti-Shock Garment). Максимальное создаваемое давление — 100 мм рт. ст. Костюм позволяет не только остановить кровотечение, но и осуществить иммобилизацию при переломах таза и длинных трубчатых костей, а также уменьшить приток крови к ногам.
в. Возмещение объема циркулирующей крови
1) Для увеличения венозного возврата пострадавшему придают положение с приподнятыми ногами (угол — 20—30°).
2) Внутривенное введение жидкостей - выполняется медицинским персоналом. Это изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера) или коллоидными (полиглюкин, HAES-Steril, стабизол, рефортан, альбумин, белковая фракция плазмы).
г. Лечение сосудистыми средствами (дофамин, адреналин...) - проводится медицинским персоналом
д. Наблюдение. В ходе реанимационных мероприятий основное внимание уделяют восстановлению кровоснабжения органов. Наблюдение необходимо для оценки эффективности и определения дальнейшей тактики лечения.
1) Уровень сознания отражает тяжесть кислородного голодания, состояние кровообращения и степень травмы.
2) Количество мочеиспусканий, объем и цвет мочи позволяют оценить водный баланс и функцию почек, выявить повреждения мочевых путей.
3) Частота, ритм и сила сердечных сокращений позволяют оценить функцию сердечно-сосудистой системы и эффективность инфузионной терапии.

Г. Повреждения костей и суставов
После стабилизации состояния пострадавшего приступают к лечению переломов, вывихов и повреждений мягких тканей. Проводят шинирование переломов и вывихов, в том числе подозреваемых. Шины снимают только после исключения перелома. В противном случае их оставляют до оказания специализированной помощи.

Д. Транспортировка. Осуществляется при стабилизации состояния и нормализации жизненно важных функций.











Утопление.

Утопление.

Различают следующие виды утопления:
- истинное ("мокрое", "синее") - с каждым вдохом под водой жидкость поступает в легкие;
- асфиксическое ("белое", "сухое") - при первом вдохе под водой происходит спазм голосовых связок, в легких жидкости нет;
- синкопальное (смерть в воде) - первична рефлекторная остановка сердца;
- вторичное утопление - пострадавший сначала теряет сознание, например, при ударе об дно при нырянии, затем - вдыхает воду.

Имеются различия и в состояниях при утоплении в пресной и морской воде. В том и в другом случаях развивается отек легких, механизм его возникновения различный, но для спасателя, оказывающего помощь на месте происшествия, это, пожалуй, представляет лишь академический интерес.

Итак, первая помощь при утоплении:
- прекратить поступление воды в дыхательные пути;
- при транспортировке в воде попытаться проводить искусственное дыхание;
- как можно быстрее поднять пострадавшего на плавучее средство или доставить на сушу;
- обследовать полость рта пальцем, удалить из нее инородные тела;
- создать дренажное положение для удаления воды из желудка;
- приступить к проведению искусственного дыхания и по показаниям - к реанимационным мероприятиям;
- как можно быстрее доставить пострадавшего в ближайший стационар.



Кровотечение, ранение крупных сосудов.

Кровотечение, ранение крупных сосудов.

Первая помощь.
Временная остановка кровотечения с помощью жгута, давящей повязки, форсированного сгибания конечности; введение обезболивающих пострадавшим, которым наложен жгут; во всех случаях ранений магистральных сосудов применяют транспортную иммобилизацию; первоочередной вынос на поверхность пострадавшего со жгутом.

Первая врачебная помощь.
Временная остановка продолжающегося наружного кровотечения (жгут, давящая повязка, форсированное сгибание конечности). Если позволяет обстановка, в ряде случаев вместо жгута выполняют тугую тампонаду раны или наложение кровоостанавливающего зажима на видимые в ране кровоточащие сосуды. Производят проверку всех ранее наложенных жгутов. Желательно наладить систему для внутривенных вливаний, начать введение плазмозаменителей. Подготовить пострадавшего к дальнейшей транспортировке.


Травматический шок.

Первая помощь.
Временная остановка наружного кровотечения. Транспортная иммобилизация при переломах (в первую очередь бедра и голени) с помощью подручных средств. Обезболивание. Первоочередной вынос пострадавшего на поверхностью

Первая врачебная помощь.
По показаниям – дополнительное обезболивание. Проводят хорошую транспортную иммобилизацию с помощью стандартных шин при переломах, повреждениях суставов, обширных ранениях мягких тканей, ранениях магистральных сосудов. Учитывать то, что если ранее наложенные шины обеспечивают надежную иммобилизацию, то их не снимают.
Пострадавшего согревают, при отсутствии противопоказаний дают горячий чай, горячую пищу, немного алкоголя. При первой возможности снимают промокшую одежду, обувь. Если позволяет обстановка, производят блокады мест переломов местными анестетиками (обезболивающими), налаживают систему для внутривенного вливания и начинают введение плазмозаменителей. Подготовка к дальнейшей транспортировке.


Открытые повреждения черепа и мозга.

Оказание первой помощи при открытых повреждениях черепа и мозга сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении у пострадавшего рвоты или носового кровотечения необходимо позаботиться о том, чтобы кровь или рвотные массы не попадали в дыхательные пути. Поэтому в таких случаях пострадавшего, потерявшего сознание, транспортируют в положении на боку.

На этапе первой врачебной помощи при необходимости исправляют повязку, по возможности производят введение антибиотиков. Следят за проходимостью дыхательных путей, при угнетении дыхания или его остановке дыхания проводят искусственное дыхание. На время транспортировки укрепляют шейный отдел позвоночника.

Закрытые повреждения черепа и мозга.

Первая помощь заключается, прежде всего, в обеспечении проходимости дыхательных путей и предупреждения вдыхания рвотных масс (при наличии рвоты).

На этапе первой врачебной помощи для подготовки к дальнейшей транспортировке фиксируют голову пострадавшего, укрепляют шейный отдел позвоночника. Транспортировку желательно проводить в сопровождении медицинского персонала.

Повреждения лица.

Первая помощь сводится к борьбе с кровотечением и удушьем. Рану закрывают давящей повязкой, но так, чтобы бинтование не способствовало развитию удушья. При угрожающем кровотечении следует применить пальцевое прижатие сонной артерии к поперечному отростку шейного позвонка и наложить давящую повязку с одной стороны. При западении или опасности западения языка его прокалывают булавкой, подтягивают кончик языка к линии смыкания зубов и закрепляют булавку с помощью марлевой тесьмы, завязанной вокруг шеи. При бессознательном состоянии пострадавшего и угрозе удушья его укладывают на бок, в так называемое стабильное положение (голова должна быть повернута в сторону ранения).

Во время оказания первой врачебной помощи при продолжающемся кровотечении накладывают кровоостанавливающие зажимы на видимые в ране сосуды. При удушье очищают полость рта, по возможности выполняют введение дыхательной трубки в трахею. Вводят антибиотики. Исправляют плохо наложенные повязки.

Повреждения глаз.

Первая помощь состоит в быстром наложении на глаз стерильной повязки. Промывать поврежденный глаз не следует.

На этапе оказания первой врачебной помощи глаз промывают дезинфицирующим раствором (фурацилин), и на оба глаза накладывают стерильную повязку. Вводят антибиотики.


Повреждения шеи.

Первая помощь – наложение первичной повязки, при кровотечении – наложение давящей повязки.

На этапе первой врачебной помощи вводят обезболивающие препараты, антибиотики. При удушье производят введение дыхательной трубки в трахею, реже – коникотомию или трахеотомию.


Повреждения и ранения позвоночника.

Первая помощь сводится к наложению стерильной повязки при открытых повреждениях. Транспортировка осуществляется по возможности бережно. Следует помнить, что резкие перегибы туловища пострадавшего могут способствовать дополнительной травме позвоночника и спинного мозга.

На этапе врачебной помощи исправляют ранее наложенные повязки и выполняют транспортную иммобилизацию. При повреждении шейного отдела позвоночника применяют мягкую воротниковую шину или жесткую лестничную шину (Крамера). В случае повреждения других отделов позвоночника пострадавшего укладывают на жесткие носилки, импровизированный щит. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, следят за дыханием. Выполняют обезболивание, вводят антибиотики. При шоке налаживают систему для внутривенного вливания, вводят плазмозаменители. Осторожно согревают пострадавшего. При задержке мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря.


Повреждения грудной клетки.

Первая помощь. Закрытие раны повязкой. При ранениях груди с открытым пневмотораксом (поступлением воздуха через рану в грудную полость, что фактически выключает легкое из процесса дыхания) очень важно как можно быстрее закрыть рану груди герметизирующей повязкой. Для этого можно использовать прорезиненную оболочку пакета первой помощи, которую внутренней, стерильной стороной накладывают непосредственно на рану, либо заклеивают рану липким пластырем. Пострадавшему вводят обезболивающие и придают полусидячее положение.

На этапе первой врачебной помощи контролируют ранее наложенные повязки. При ранениях с открытым пневмотораксом накладывают надежные герметизирующие повязки.
При выраженных явлениях клапанного пневмоторакса, сопровождающихся значительными нарушениями дыхания и сердечной деятельности, пунктируют плевральную полость короткой толстой иглой, при этом стараются эвакуировать весь воздух из плевральной полости. Дополнительно обезболивают пострадавшего. При шоке вводят плазмозаменяющие жидкости, сердечно-сосудистые средства внутривенно. При закрытых переломах ребер накладывают давящую повязку на грудь в фазе максимального выдоха.


Повреждения живота.

Первая помощь – закрытие раны повязкой, быстрая и бережная транспортировка, обезболивание.

На этапе первой врачебной помощи – контроль и исправление повязок (никаких попыток к вправлению выпавших внутренностей!). Запрещают еду и питье. Дополнительно обезболивают пострадавшего. Вводят антибиотики. Согревают пострадавшего.


Повреждение таза и наружных половых органов.

Первая помощь – закрытие ран повязками; при переломах таза – обезболивание.

На этапе первой врачебной помощи дополнительно вводят обезболивающие препараты и антибиотики. При ранениях ягодиц с обильным наружным кровотечением применяют тугую тампонаду раны или накладывают давящую повязку. При задержке мочеиспускания и заполнения пузыря мочой производят пункцию мочевого пузыря (попытки катетеризации опасны!). При переломах таза транспортировку производят в положении на спине (оптимально) с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями и слегка разведенными бедрами. Для этого под колени подкладывают валик (из чехла для носилок, спальника и т.д.), а между коленными суставами накладывают 1-2 хода бинта, чтобы не допустить чрезмерного разведения бедер.


Повреждения конечностей.

Первая помощь – закрытие всех ран повязками. Временная остановка кровотечения наложением жгута или давящей повязки. Транспортная иммобилизация подручными средствами при переломах костей и поврежденных суставов. Шинированием необходимо обеспечить неподвижность как поврежденного сустава или кости, так и двух соседних, выше и ниже места повреждения. Если подручных средств нет, то при повреждениях верхней конечности ее прибинтовывают к туловищу, а поврежденную нижнюю конечность прибинтовывают к здоровой. Вводят обезболивающее.

На этапе первой врачебной помощи исправляют сбившиеся и промокшие повязки. Осуществляют контроль ранее наложенных жгутов и наложение новых при необходимости. Оптимально вместо наложения жгута накладывать кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд. Дополнительно обезболивают пострадавшего. Вводят антибиотики. Если есть возможность, выполняют местное обезболивание области переломов (введение анестетика в гематому при закрытых переломах и выполнение футлярной блокады выше места повреждения). При значительной кровопотере, развитии шока вводят внутривенно плазмозаменители.



Остановка кровообращения.

Остановка кровообращения.

Причины остановки кровообращения можно разделить на две большие группы - кардиальные и экстракардиальные.

Кардиальные причины (связанные с сердцем):
- острый инфаркт миокарда;
- стенокардия, спазм коронарных сосудов;
- нарушения ритма сердца;
- тромбоз легочной артерии;
- ранения сердца и сердечной сорочки.

Экстракардиальные причины (не связанные с сердцем):
- закупорка дыхательных путей;
- шок;
- рефлекторная остановка сердца;
- поражения электрическим током;
- утопление;
- отравления.

Диагностика остановки сердца должна быть проведена в течение очень короткого времени - 10-12 секунд. Поэтому нельзя при этом рекомендовать такие общепринятые методы, как измерение артериального давления, выслушивание тонов сердца, длительный поиск пульсации периферических сосудов.

Отсутствие дыхания, сознания и пульса на лучевых артериях еще не означает, что наступила остановка кровообращения, а узкий зрачок - не свидетельство отсутствия остановки сердца. Важно оценивать эти факторы вовремя и пользоваться одной определенной схемой экстренной диагностики остановки сердца.

Симптомы (проявления) остановки сердца:
- отсутствие пульса на центральных артериях - сонных (валики на переднебоковой поверхности шеи /грудино-ключично-сосцевидная мышца/, его середина, с этого уровня ближе к трахее находится точка определения пульса на сонной артерии) или бедренных артериях (от середины паховой складки вниз по передней поверхности бедра на 2 сантиметра);
- остановка дыхания - до 30 секунд после остановки сердца;
- расширение зрачков без реакции на свет - до 90 секунд после остановки сердца.

Остановка дыхания определяется по прекращению движений грудной клетки и движения воздуха в области рта и носа. Иногда на фоне уже имеющейся остановки сердца может наблюдаться в течение 30 секунд так называемое агональное дыхание (серия коротких вздохов). Все остальные признаки - бледно-землистый цвет кожи, прекращение кровотечения (если до этого оно наблюдалось), отсутствие артериального давления и тонов сердца лишь дополняют диагностику остановки сердца, но при этом не следует терять время на их определение и интерпретацию. Как только установлена остановка сердца, немедленно, без потери времени на выяснение причин, должна быть начата комплексная сердечно-легочная реанимация.

Реанимационные мероприятия делятся на основные и специализированные.

Основные - обеспечение проходимости дыхательных путей, искуственное дыхание и непрямой массаж сердца; специализированные - применение лекарственных средств и реанимационного оборудования.

Основные реанимационные мероприятия.

У человека, находящегося в бессознательном состоянии, необходимо быстро оценить проходимость дыхательных путей, функцию дыхания и работу сердца.

Последовательность действий:
- определяют отсутствие реакций на внешние раздражители;
- вызывают помощников и медицинского работника;
- правильно укладывают пострадавшего и восстанавливают проходимость дыхательных путей;
- проверяют наличие самостоятельного дыхания;
- если самостоятельное дыхание отсутствует, то проводят вентиляцию легких способом "изо рта в рот" или "изо рта в нос";
- проверяют наличие пульса;
- начинают непрямой массаж сердца в сочетании с искусственным дыханием, продолжают их до прибытия бригады медиков;
- по прибытии медицинской бригады приступают к специализированным реанимационным мероприятиям (они требуют наличия специальной аппаратуры, инструментария, медикаментов и навыков их проведения), не прекращая основных.

Обеспечение проходимости дыхательных путей.

Восстановление проходимости дыхательных путей - первый и очень важный этап реанимации, так как, не обеспечив проходимости дыхательных путей, а следовательно, и возможности искусственного дыхания, нельзя проводить дальнейшие мероприятия. Для обеспечения проходимости дыхательных путей существует множество приемов - от самых простых до наиболее сложных, требующих специального реанимационного оборудования.

Если пострадавший без определяемого пульса на центральных артериях и без дыхания лежит на спине, то поступление воздуха в легкие при искусственном дыхании будет невозможным в результате западения языка. В этих случаях спасатель пальцами одной руки захватывает подбородок пострадавшего, а другую руку кладет на его лоб по линии волосистой части головы. Затем поднимает подбородок больного, выталкивая нижнюю челюсть вперед. Другой рукой разгибает ему голову, что обеспечивает приоткрывание рта.

Возможен и прием "разгибание головы-подъем шеи" - очень простой, но не всегда эффективный. Одной рукой спасатель поддерживает шею снизу, а другая находится на границе волосистой части головы больного. Если этот прием неэффективен, оказывающий помощь становится на колени у головы пострадавшего, пальцами обеих рук захватывает углы нижней челюсти и перемещает нижнюю челюсть вперед, большие пальцы давят на подбородок и таким образом открывают рот. Указательным и средним пальцами левой руки исследуют полость рта и удаляют инородные тела.

Эти приемы при отсутствии инородных тел в дыхательных путях, как правило, достаточны для осуществления основных этапов реанимации. Таким образом, необходимо:
- разогнуть голову назад;
- приоткрыть рот;
- вывести нижнюю челюсть вперед (так, чтобы нижние резцы находились чуть выше верхних).

При утоплении, вдыхании жидкости (вода, кровь, желудочное содержимое) для освобождения дыхательных путей применяют так называемую дренажную позицию.

При отсутствии сознания, но восстановленном самостоятельном дыхании пострадавшего поворачивают на бок, не смещая голову, плечи и туловище относительно друг друга. Такое положение называют "безопасным". Оно уменьшает возможность полной закупорки дыхательных путей и облегчает выделение жидкости из полости рта и носа. Этот прием противопоказан при травме шейного отдела позвоночника.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей в течение длительного времени или при транспортировке пострадавшего, следует, по возможности, использовать воздуховоды.

Устранение закупорки дыхательных путей инородным телом.

Различают полную и неполную закупорку дыхательных путей. При неполной закупорке пострадавший в сознании, возбужден, жалуется на нехватку воздуха. Если при этом сохраняется нормальный цвет кожи и способность кашлять, немедленное вмешательство не показано. До тех пор, пока пострадавший в сознании, его просят сильно покашлять, при этом он может удалить инородное тело самостоятельно. При нарастании проявлений удушья (неэффективный кашель, свистящие хрипы на вдохе, ухудшение дыхания, появление синюшности кожи) приходится проводить более активные вмешательства.

При полной закупорке дыхательных путей удушье наступает очень быстро, сопровождается потерей сознания и остановкой кровообращения в течение нескольких минут. Пострадавший при этом сначала не способен говорить, дышать или кашлять, хватается за горло, вскоре теряет сознание.

Для устранения полной закупорки дыхательных путей используют прием, цель которого - резко вытолкнуть из легких воздух, вызвать искусственный кашлевой толчок и освободить дыхательные пути от инородного тела.

Спасатель стоит сзади пострадавшего, обхватывает его вокруг талии, помещает обе руки по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком и производит резкий толчок вверх.

Если же пострадавший лежит, то для выполнения этого приема используют "положение всадника".

Грубое выполнение приема может привести к затеканию в дыхательные пути содержимого желудка, повреждению желудка и печени.

В случае если пострадавший находится в бессознательном состоянии, уместна попытка удаления инородного тела руками. Пальцами одной руки открывают рот пострадавшего и вводят в полость рта указательный палец другой руки, продвигая его глубоко в глотку к корню языка. Спасатель пальцем пытается извлечь или сдвинуть инородное тело, освобождая тем самым дыхательные пути. Необходима осторожность, так как легко протолкнуть инородное тело глубже в дыхательные пути.

Иногда удается продуть воздух мимо инородного тела в легкие медленным мощным вдуванием.

Искусственное дыхание.

Искусственное дыхание должно быть начато как можно скорее, поскольку даже секунды решают успех реанимации. При отсутствии технических средств (аппарат для искусственного дыхания) немедленно приступают к проведению дыхания самыми элементарными способами - "изо рта в рот" или "изо рта в нос".

Способ "изо рта в рот".

Разгибают голову пострадавшего, положив одну руку на линию волосистой части головы, первым и вторым пальцами этой руки зажимают ноздри. Другая рука располагается на кончике подбородка и рот раскрывается на ширину пальца. Спасатель делает глубокий вдох, плотно охватывает своим ртом рот пострадавшего и вдувает воздух, наблюдая при этом за грудной клеткой пострадавшего - она должна при вдувании воздуха подниматься.

Способ "изо рта в рот" без разгибания головы.

В тех случаях, когда есть подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника, искусственное дыхание осуществляют без разгибания головы пострадавшего. Для этого оказывающий помощь становится на колени позади него, охватывает углы нижней челюсти и выдвигает ее вперед. Большими пальцами, расположенными на подбородке, открывает рот. Во время вдувания воздуха в рот пострадавшего утечку воздуха через нос предотвращают прижатием своей щеки к его ноздрям.

Способ "изо рта в нос".

Спасатель располагает одну руку на волосистой части лба, другую - под подбородком. Голова пострадавшего должна быть разогнута, нижняя челюсть выдвинута вперед, рот закрыт. Большой палец располагают между нижней губой и подбородком, чтобы обеспечить закрытие рта. Спасатель делает глубокий вдох и, плотно прижимая свои губы, охватывает ими нос пострадавшего и вдувает в нос воздух. Отстранившись от носа и дождавшись конца выдоха, вновь повторяет дыхательный цикл.
Этот способ применяется при невозможности дыхания изо рта в рот. Его преимущество в том, что сопротивление дыханию и опасность перераздувания желудка с последующим забросом содержимого желудка в дыхательные пути при нем меньше, чем при дыхании изо рта в рот.

Правила проведения искусственного дыхания.

При проведении реанимации искусственное дыхание в любом случае начинают двумя вдохами. Каждый вдох должен продолжаться не менее 1,5-2 секунд. Увеличение продолжительности вдоха повышает его эффективность, обеспечивая достаточное время для расширения грудной клетки. Во избежание перераздувания легких второй вдох начинается только после того, как произошел выдох, то есть вдуваемый воздух вышел из легких. Частота вдуваний 12 в минуту (один дыхательный цикл каждые 5 секунд).

Как осложнение возможно раздувание желудка. Для предотвращения достаточно поддерживать дыхательные пути проходимыми не только во время вдоха, но и во время выдоха. При проведении искусственного дыхания нельзя надавливать на область живота - при наполненном желудке это вызывает рвоту. Если произошел заброс желудочного содержимого в ротоглотку, рекомендуется повернуть пострадавшего на бок, очистить рот, а затем повернуть его на спину и продолжить искусственное дыхание.

Объем вдуваемого воздуха составляет для взрослых от 600 до 1200 мл. Для сравнения, при спокойном дыхании мы вдыхаем и выдыхаем примерно 500 мл. Слишком большой объем вдуваемого воздуха увеличивает опасность раздувания желудка с возможностью заброса его содержимого в дыхательные пути; слишком маленький дыхательный объем не обеспечивает должную вентиляцию легких. Кислорода в выдыхаемом воздухе вполне хватает для обеспечения пострадавшего. Избыточная частоты дыхания и большой объем вдыхаемого воздуха могут привести к тому, что оказывающий помощь устанет и у него могут возникнуть симптомы гипервентиляции (головокружение - потеря сознания как крайнее проявление).

Признаки адекватной вентиляции.

Во время вдувания воздуха в легкие происходят подъем и расширение грудной клетки (контролируется взглядом на грудную клетку при проведении искусственного вдоха). Во время выдоха воздух выходит из легких (выслушивается ухом), и грудная клетка занимает прежнее положение.

Подготовленный спасатель для обеспечения проходимости дыхательных путей может использовать носо- или ротоглоточный воздуховоды. Медицинский персонал использует введение дыхательной трубки прямо в трахею (за рубежом такую манипуляцию выполняют парамедики).

Искусственное дыхание проводят тщательно и методично во избежание осложнений. Рекомендуется применять защитные приспособления, уменьшающие опасность передачи заболеваний. При дыхании "изо рта в рот" или "изо рта в нос" применяют маску или защитную пленку для лица. При подозрении на наличие у пострадавшего инфекционных заболеваний оказывающий помощь должен предохранить себя от прямых контактов с пострадавшим и для искусственного дыхания использовать дополнительные приспособления (воздуховоды, ручные или автоматические дыхательные аппараты, маски). Во время дыхания "изо рта в рот" вероятность инфицирования вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека минимальна, имеется риск передачи вируса простого герпеса, менингококка, возбудителя туберкулеза и некоторых других легочных инфекций, хотя тоже весьма незначительный.

Необходимо помнить, что проведение искусственного дыхания, особенно при первичной его остановке, спасает жизнь человеку.

Наружный массаж сердца.

Индуцирование кровотока во время наружного массажа сердца обусловлено двумя механизмами:
- сжатие сердца между грудиной и позвоночником приводит к изгнанию крови из сердца и этим поддерживается системное и легочное кровообращение. После прекращения давления на грудину происходит расширение грудной клетки, что ведет к наполнению камер сердца и сосудов кровью;
- изменение давления внутри грудной клетки также может вести к восстановлению кровотока.

У человека оба механизма обеспечивают кровоток во время наружного массажа сердца: прямое сдавление сердца и присасывающее действие грудной клетки. Необходимо помнить, что кровоток, создаваемый во время непрямого массажа достигает только 30% от должного.

Методика непрямого массажа сердца:
- пострадавшего укладывают на твердую ровную поверхность;
- спасатель стоит или опускается на колени рядом с пострадавшим;
- точка нажатий - расстояние от яремной вырезки до угла реберной дуги мысленно делят на три равные части, на границе между нижней и средней частью. Проще - три поперечных пальца над основанием мечевидного отростка (это и есть вершина угла реберной дуги);
- давление осуществляется перпендикулярно грудной клетки сверху вниз, локти прямые, основание ладоней - одно на другом, пальцы подняты вверх. Применяют не только силу рук, но и работают корпусом;
- амплитуда движений грудины взрослого - примерно 4-6 см;
- частота нажатий 80-100 в минуту;
- если непрямой массаж проводит один спасатель - отношение числа искусственных вдохов к числу массажных движений 2:15. Это очень важно;
- исследуют пульс на центральных артериях после первых 4 циклов искусственных вдохов, затем - каждые 2-3 минуты;
- если работают два спасателя - отношение числа вдохов к числу массажных движений 1:5. Это важно;
- после каждых 5 нажатий делают паузу на 1,5-2 секунды для искусственного вдоха;
- спасатель, выполняющий искусственное дыхание, контролирует эффективность непрямого массажа сердца по пульсу на центральных артериях и обеспечивает постоянную проходимость дыхательных путей.

Контроль за эффективностью реанимации.

Контроль за эффективностью реанимации должен осуществлять спасатель во время проведения искусственного дыхания (если он работает самостоятельно), или спасатель, проводящий искусственное дыхание (при работ в паре). Понятно, что спасатели могут заменять друг друга при выполнении этапов реанимационных мероприятий. Отсутствие расширения грудной клетки во время вдоха говорит о неадекватной вентиляции. Отсутствие хорошо определяемой пульсовой волны на центральных артериях во время нажатий на грудную клетку свидетельствуют о неэффективности непрямого массажа сердца. В первую очередь должна быть проверена точка нажатий и увеличена сила нажатий. Для увеличения притока крови к сердцу ноги пострадавшего приподнимают под углом примерно 30 градусов.

Появление самостоятельного пульса на центральных артериях свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. При этом дальнейшее проведение массажа сердца противопоказано. Сужение зрачков и появление реакции на свет указывают на восстановление функции мозга. Стойко расширенные зрачки, не реагирующие на свет, являются показателем неэффективности реанимации. Реанимационные мероприятия проводят до появления самостоятельного пульса на центральных артериях. Обычно немедиками при отсутствии медикаментозной поддержки, аппаратуры реанимационные мероприятия проводятся 20-30 минут. При наличии медикаментов (адреналин, атропин, лидокаин, натрия бикарбонат...), реанимационного оборудования (набора для обеспечения центрального венозного доступа, системы для внутривенных вливаний, набора для интубации трахеи, источника кислорода, аппарата искусственной вентиляции легких, дефибриллятора, кардиостимулятора...), квалифицированного персонала срок проведения реанимационных мероприятий увеличивается.

При неэффективности реанимационных мероприятий (по истечении указанного времени отсутствует сознание, самостоятельное дыхание, сердечная деятельность; отсутствует мышечный тонус, защитные рефлексы), при появлении прямых признаков смерти (симптом кошачьего зрачка - при осторожном сдавлении глазного яблока пальцами зрачок деформируется и приобретает щелевидную форму, появление трупных пятен - пятна багрово-синюшного цвета в отлогих местах /сзади на плечах, пояснице, бедрах, голенях, если пострадавший лежит на спине/, пятна не исчезают при надавливании, раньше всего появляются за ушами!) фиксируют время наступления биологической смерти.

Пострадавшие, перенесшие остановку сердца, должны находится под постоянным наблюдением.

Среди осложнений реанимационных мероприятий уже отмечалось раздувание желудка с возможным забросом желудочного содержимого в полость рта, а оттуда - в дыхательные пути. Как избежать данного осложнения указывалось выше.
Другим достаточно частым осложнением является повреждение ребер и грудины при наружном массаже сердца. При этом под руками ощущается хруст сломанных костей, грудная клетка может деформироваться. Все это ухудшает течение послереанимационного периода в случае успешной реанимации, но не является поводом к прекращению реанимации как таковой.

Несколько слов об оживлении с помощью прямого массажа сердца.

Прямой массаж сердца, при котором производят доступ и массируют собственно сердечную мышцу, не должен применяться в качестве обычного, рутинного метода реанимации, поскольку непрямой массаж сердца обладает достаточной эффективностью. Только при быстрой работе хорошо скоординированной бригады специалистов-медиков, что возможно в условиях операционной, при таких состояниях как проникающие ранения грудной и брюшной полости, деформациях грудной клетки, грудины, позвоночника прямой массаж сердца является методом выбора.




Синдром длительного раздавливания

Синдром длительного раздавливания (синдром сдавления, синдром освобождения, травматический токсикоз, краш-синдром) = расстройства, возникающие при длительном сдавлении мягких тканей нижних, реже верхних конечностей.

Причины возникновения:
- боль;
- всасывание токсических веществ из раздавленных тканей.

Проявления:
(Начальные признаки выявляются в ближайшие ч а с ы после освобождения пострадавшего от завала)
- боль в пораженной конечности;
- выраженный отек в пораженной конечности;
- кровоизлияния в пораженной конечности;
- общая заторможенность;
- снижение артериального давления;
- жажда;
- рвота;
- к р а с н а я или т е м н о - б у р а я окраска мочи;

Опасности:
Смертельный исход может наступить от явлений шока в ближайшие ч а с ы, либо от проявлений почечной недостаточности в ближайшие н е д е л и.

Первая помощь:
- освобождение пострадавшего от завала;
- с р а з у ж е - тугое бинтование (эластичный бинт) поврежденной конечности /бинтуют от периферии к центру/;
- транспортная иммобилизация;
- при очень длительных и тяжелых сдавлениях - наложение жгута;
- обезболивание;
- транспортировка на носилках.


Переохлаждение (гипотермия).

Переохлаждение (гипотермия).

Главные проблемы в лечении повреждений, обусловленных нарушениями температурного режима, включают оценку проходимости дыхательных путей, поддержание вентиляции и состояния кровообращения. После реанимации жизненно-важных функций, пациента необходимо по возможности быстро удалить из среды с пониженной температурой. Затем проводят мероприятия по восстановлению нормальной температуры тела.

Общие положения:
- гипотермия – снижение температуры тела (меньше 35*С) /нормальная температура тела 36,5-36,7*С);
- гипотермия делится на легкую, умеренную, тяжелую.

Регуляция температуры:
- гипотермия отражает потерю равновесия между продукцией и отдачей тепла;
- в покое большая часть тепла образуется в процессе реакций обмена во внутренних органах;
- при физической нагрузке большая часть тепла образуется в скелетной мускулатуре;
- примером повышенной продукции тепла является дрожь;
- теплоотдача определяется интенсивностью потоотделения, расширением или сужением сосудов кожи.

Проявления:

Гипотермия легкой степени (температура тела 32-35*С):
- давление /норма 120-130 на 60-80 мм.рт.ст/, пульс /норма 60-80 в минуту/, частота дыхания /норма 16-18 в минуту/ повышаются на начальном этапе снижения температуры, затем постепенно снижаются параллельно снижению температуры;
- мышечный тонус повышается и часто сопровождается активной дрожью;
- сознание угнетено;
- сосудистый спазм (слабый пульс, бледность кожи, холодные на ощупь конечности);
- частое мочеиспускание.

Гипотермия средней степени тяжести (температура тела 28-32*С):
- угнетение сознания (пострадавший сонлив, на вопросы отвечает с запаздыванием, ошибки при ответе на элементарные вопросы), вплоть до его потери;
- отсутствует дрожь;
- снижение всех жизненно-важных показателей (прежде всего, дыхания и кровообращения);
- наблюдается напряжение мышц конечностей.

Тяжелая гипотермия (температура тела меньше 28*С):
- сознание отсутствует;
- мышцы конечностей расслаблены;
- резкое угнетение дыхания до его остановки;
- остановка сердечной деятельности.

Методы лечения:
- приведение температуры тела к норме;
- согревание следует продолжать до восстановления нормальной температуры тела;
- методы согревания применяют активные и пассивные, наружные и внутренние:
- пассивное наружное согревание состоит в добавлении изолирующего слоя на пострадавшего (дополнительная сухая одежда, коврик под пострадавшего, спальник и т.д.), температура повышается за счет собственной теплопродукции;
- при активных наружных методах используются внешние источники тепла (воздух, нагретый теплом карбидок, газовых горелок под изофолией, генератор карбидки, грелка из пластиковой бутылки с теплой водой, тепло тела человека);
- внутренние методы согревания используются медицинским персоналом (дыхание согретым воздухом, введение в венозное русло согретых жидкостей, орошение желудка и кишечника теплой водой);
- дача алкоголя не относится к методам внутреннего согревания, не может быть рекомендована в том случае, если пострадавший все еще находится в условиях повышенной влажности и холода. Только при выходе пострадавшего на поверхность, либо при организации ПБЛ можно рекомендовать прием алкоголя (30 грамм 96% спирта/ 100 грамм водки/ 1.5 стакана вина…)




Links to Best Bookmaker Bet365 it The UK