Теоретические аспекты оказания помощи. Часть 7

Повреждения костей и суставов

Переломом называют повреждение кости с нарушением ее целости. Переломы всегда сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей: отеком, кровоизлиянием в мышцы и суставы, разрывами сухожилий и связок, ушибами, ранениями или полным пересечением нервов и крупных сосудов.

Классификация переломов
А. Закрытые и открытые переломы
1. Закрытый — перелом без нарушения целости кожных покровов.
2. Открытый — перелом с образованием раны, простирающейся до костных отломков. Открытые переломы требуют экстренного хирургического вмешательства из-за высокого риска инфицирования. Ранняя хирургическая обработка снижает вероятность инфекционных осложнений. При оказании первой помощи на область перелома накладывают стерильную повязку и шину.

Б. Типы переломов
1. Простой — с образованием двух костных фрагментов.
2. Оскольчатый — с образованием трех и более костных фрагментов.
3. Множественный — перелом одной кости в двух или более местах.

Диагностика. У пострадавшего отмечается сильная боль и нарушение функции поврежденной конечности. При осмотре обнаруживают подкожное кровоизлияние, припухлость, отек, деформацию. Ощупывание поврежденной конечности вызывает сильную боль, в месте перелома отмечается патологическая подвижность.

Лечение
А. Общие рекомендации. При сочетанной травме в первую очередь уделяют внимание повреждениям органов брюшной и грудной полости, головного и спинного мозга, магистральных артерий. Эти повреждения представляют большую опасность для жизни, чем переломы.

Б. Травмы ноги

1. Перелом шейки бедра. Пострадавший жалуется на боль, не может стоять и ходить. Характерные симптомы — укорочение и наружная ротация ноги. Первая помощь — иммобилизация, обезболивание, госпитализация.

2. Вывих бедра. Наиболее часто встречаются задние вывихи бедра. При этом головка бедренной кости находится позади от вертлужной впадины; нога укорочена, согнута и приведена. Возможно повреждение седалищного нерва. Немедленно проводят закрытое вправление вывиха. В противном случае возможен ишемический некроз головки бедренной кости – проводит врач!
3. Перелом бедра. При осмотре выявляют деформацию бедра. Особое внимание следует уделить состоянию кровообращения конечности. При подозрении на повреждение магистрального сосуда показано хирургическое вмешательство. При оказании первой помощи накладывают шину (например, шину Дитерихса). Специализированное лечение начинают после стабилизации состояния больного.

4. Травма коленного сустава. Первая помощь при внутрисуставных переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости — шинирование всей конечности.
5. Переломы диафиза большеберцовой кости и лодыжек. Первая помощь — шинирование;

В. Перелом таза. Тяжелая кровопотеря и сопутствующие повреждения, особенно мочевых путей и половых органов, требуют неотложной помощи. Лечение зависит от характера перелома.

Г. Травмы руки

1. Вывих плеча. В 80% случаев встречается передний вывих плеча. Пострадавший жалуется на боль, поддерживает поврежденную руку здоровой в положении отведения и наружной ротации; головка плечевой кости смещена вперед. До начала лечения нужно исключить повреждение подмышечного нерва. В большинстве случаев удается закрытое вправление вывиха.
2. Перелом плечевой кости. Диагностика обычно не вызывает затруднений: при осмотре в месте перелома обнаруживают патологическую подвижность. Нередко при подобных переломах повреждается лучевой нерв, который проходит в непосредственной близости от средней трети плечевой кости. Первая помощь — шинирование. Хирургическое лечение требуется довольно редко.

3. Перелом лучевой кости в типичном месте. Чаще всего встречается перелом нижнего конца лучевой кости со смещением периферического отломка в тыльную сторону. Лечение — закрытая репозиция и наложение гипсовой повязки.

4. Переломы и вывихи костей запястья. Иммобилизация. Обезболивание.

Д. Травмы позвоночника. Переломы позвонков часто встречаются у пострадавших с множественными повреждениями. Особое внимание уделяют транспортной иммобилизации: пострадавшего осторожно укладывают лицом вверх на щит или жесткие носилки. Это позволяет избежать вторичных повреждений спинного мозга.






Теоретические аспекты оказания помощи. Часть 6

Повреждения сосудов


Принципы лечения
А. Неотложная помощь при повреждениях сосудов включает остановку кровотечения и лечение артериальной гипотонии и шока.
Б. Повреждение магистральной артерии приводит к ишемии конечности или ее сегмента. Чтобы предотвратить необратимые изменения мышц и нервных волокон, необходимо быстро восстановить кровоснабжение конечности.
В. Профилактика осложнений: отсроченных кровотечений, ложных аневризм, артериовенозных свищей, тромбозов.
Г. При оказании помощи пострадавшим всегда следует исключать повреждения кровеносных сосудов. Самые серьезные осложнения, как правило, связаны не с размерами повреждения, а с ошибками в диагностике и поздно начатым лечением.

Признаки повреждения сосудов
А. Пульсирующее кровотечение при поступлении или как факт при опросе.
Б. Отсутствие пульса ниже места повреждения — признак повреждения артерии.
В. Гематома — ограниченное скопление крови в тканях, может быть свернувшейся или пульсирующей. Нарастающая гематома — признак продолжающегося артериального кровотечения. Возможен шок, развитие туннельного синдрома, сдавление нервных стволов и образование ложной аневризмы. Для предотвращения осложнений необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Г. Сосудистые шумы при выслушивании обусловлены турбулентностью кровотока. Наблюдаются над местом повреждения артерии и над артериовенозным свищом (формирующимся в результате травмы патологическим сообщением между артерией и веной).
Д. Неврологическая симптоматика указывает на механическое повреждение близлежащих нервов. При ишемии конечности периферические нервные волокна первыми реагируют на гипоксию; возможно снижение чувствительности и нарушение двигательных функций. При сопутствующем механическом повреждении нерва неврологическое обследование не позволяет оценить тяжесть ишемии.
Е. Ишемия тканей. Признаки: бледность или синюшная окраска кожных покровов; замедленное наполнение капилляров после надавливания; нарушение функций мышц и нервов.
Ж. Повреждение магистрального сосуда грудной или брюшной полости при непосредственном осмотре выявить нельзя. Поэтому при проникающих ранениях и тупой травме груди и живота обращают особое внимание на признаки внутриполостных кровотечений. Повреждение аорты и ее крупных ветвей следует предположить при остановке кровообращения, тампонаде сердца, шоке неясной этиологии, нарастающем гемотораксе, расширении средостения.

Неотложная помощь
А. Для остановки кровотечения артерию выше места повреждения прижимают пальцем или накладывают давящую повязку.
Б. Наложение жгута редко бывает необходимым. Жгут нарушает коллатеральное кровообращение и может вызвать ишемию нижних отделов поврежденной конечности. Кроме того, неправильное использование жгута может привести к дальнейшей кровопотере.
В. Наложение зажимов на кровоточащие сосуды проводят только в операционной. Нельзя накладывать зажим на сосуд вслепую: во-первых, это малоэффективно, во-вторых — можно повредить близлежащие нервы и саму артерию.
Г. При шоке показана массивная инфузионная терапия.
Д. При переломах показана срочная репозиция и фиксация костных отломков, при вывихах — вправление. Деформации костей и суставов приводят к нарушению кровотока за счет изменения положения сосуда относительно оси конечности, а при перегибе или сдавлении сосуда возможна артериальная непроходимость.

Диагностика
Признаки острой артериальной непроходимости:
1. Боль — результат накопления продуктов метаболизма в ишемизированных тканях.
2. Бледность кожных покровов — результат недостаточного поступления крови.
3. Пульс отсутствует из-за нарушения анатомической целости сосуда.
4. Нарушение чувствительности — результат ишемического повреждения нервов.
5. Паралич — результат ишемии мышечной и нервной ткани.

Осложнения
А. Необратимое ишемическое повреждение ткани головного мозга наступает через 4 мин, паренхимы почек — через 60 мин, скелетных мышц — через 6 ч. Для предотвращения тяжелых функциональных нарушений и некроза тканей необходимо своевременно восстановить кровоток.
Б. Гематома образуется при излиянии крови из поврежденного сосуда в окружающие ткани. При полном пересечении артерии ее концы сокращаются и закрываются тромбами. При боковых дефектах сокращению и спаданию просвета артерии препятствует неповрежденная часть артериальной стенки. Такие повреждения сопровождаются длительным кровотечением и образованием гематом.
В. Сосудистый спазм возникает при повреждении окружающих тканей или самой артерии и сопровождается легкой ишемией конечности. Если стенка артерии не повреждена, спазм проходит самостоятельно. Сосудистый спазм может привести к ослаблению или временному исчезновению пульса. Тем не менее, если после выхода из шока на поврежденной конечности отсутствует пульс или сохраняется ишемия, в первую очередь следует предположить не спазм, а повреждение артерии.
Г. Отсроченное кровотечение. Причинами обычно служат расслабление спазмированой поврежденной артерии; растворение или отрыв тромба, закрывающего дефект артериальной стенки. Отрыв тромба происходит после нормализации АД.
Д. При тупой травме (ушиб сосуда) возможно изолированное повреждение интимы артерии без разрыва сосудистой стенки. Под давлением потока крови происходит дальнейшая отслойка стенки, начинается тромбоз и нарушается проходимость артерии. Ниже места повреждения сосуд приобретает характерную синеватую окраску, обусловленную расслаиванием артериальной стенки и образованием гематомы. Закупорка сосуда может наступить через несколько часов или несколько суток после травмы; при первичном осмотре симптомы артериальной недостаточности нередко отсутствуют или нечетки. Тяжелые повреждения других органов, отвлекающие внимание врача, наложенные шины, скрывающие признаки ишемии, отсутствие контроля за состоянием перфузии конечности — основные причины запоздалой диагностики травматического расслаивания артерий. В результате время для хирургического вмешательства оказывается безвозвратно потерянным.
Е. Туннельные синдромы. Восстановление кровотока после длительной ишемии приводит к отеку мышц. Мышцы, заключенные в нерастяжимый костно-фасциальный футляр, сдавливают вены. Затруднение венозного оттока сопровождается дальнейшим нарастанием отека, повышением давления внутри фасциального футляра и нарушениями кровообращения. Характерны сильная нарастающая боль (часто не соответствующая тяжести повреждения), напряженность и отек конечности, постепенное онемение кисти или стопы.
Ж. Острая венозная непроходимость. Причины — посттравматический тромбоз, ранение вены, сдавление вены гематомой при артериальном кровотечении, перерастяжение вены при переломах и повреждениях связок. Характерны выраженный отек конечности и переполнение поверхностных вен. Блокада венозного оттока приводит к нарушению кровоснабжения конечности.


Теоретические аспекты оказания помощи. Часть 5

Повреждения живота


Общие сведения
А. Повреждения живота нужно исключить при каждом случае травмы. Даже незначительная травма может сопровождаться тяжелыми повреждениями органов брюшной полости.
Б. Диагностика закрытых повреждений живота сложна. Симптомы иногда появляются не сразу; при повреждении нескольких органов или систем одни признаки могут быть завуалированы другими.
В. Клиническую картину нередко искажают сопутствующие повреждения других анатомических областей. Нарушения сознания и травма спинного мозга чрезвычайно затрудняют обследование.
Г. Если при первичном осмотре повреждения живота не выявлены, обязательно проводят повторное обследование.
Д. Разрыв полого органа обычно сопровождается симптомами раздражения брюшины и отсутствием кишечных шумов. При первичном осмотре эти признаки могут отсутствовать. Так, при повреждениях тонкой кишки и мочевого пузыря ранняя симптоматика иногда бывает удивительно скудной, поэтому необходимы частые повторные обследования.
Е. При повреждении печени, селезенки обычно возникает кровотечение. При шоке неясной этиологии, возникшем после травмы, следует в первую очередь предположить повреждение органов брюшной полости.
Ж. Особенно часто при травмах живота страдают переполненный мочевой пузырь и беременная матка.
Клиническая картина
А. Боль в животе и болезненность при ощупывании могут быть обусловлены повреждением брюшной стенки либо повреждением внутренних органов. Нарушения сознания (сопутствующая черепно-мозговая или спинномозговая травма) затрудняют обследование. Анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза. Отсутствие болезненности при пальпации не исключает повреждения живота, в этом случае необходимы частые повторные осмотры.
Б. Вздутие живота — всегда зловещий признак. При проникающем ранении живота он может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда. При тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга.
В. Отсутствие кишечных шумов (в течение 5 мин) — неблагоприятный признак, необходима диагностическая операция.
Г. Неэффективность реанимационных мероприятий при шоке в сочетании с подозреваемой травмой живота — показание к срочному хирургическому вмешательству для остановки кровотечения. К сожалению, множественные переломы и обширные повреждения мягких тканей нередко отвлекают внимание врача и заставляют его терять время на безрезультатную инфузионную терапию вместо того, чтобы сразу предположить обильное внутрибрюшное кровотечение и принять соответствующие меры.

Выжидательная консервативная терапия возможна только при небольших ранах передней брюшной стенки, когда повреждение брюшины маловероятно. При появлении любых симптомов раздражения брюшины (болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки) и при исчезновении кишечных шумов необходима операция.
Брюшная стенка. При тупой травме нередки изолированные ушибы и ранения брюшной стенки без повреждения внутренних органов. Возможны разрывы и размозжение мышц, мягких тканей, повреждение крупного сосуда.

Селезенка — один из наиболее часто повреждаемых органов брюшной полости. Разрыв селезенки следует предположить, если удар пришелся на левый бок, особенно при переломах нижних ребер.
Клиническая картина: признаки кровопотери (от незначительных до шока); боль, отдающая в левое плечо. Внезапная боль в животе и симптомы внутрибрюшного кровотечения иногда появляются через несколько суток после травмы. В этом случае следует заподозрить двухэтапный разрыв селезенки.
Лечение. При стабильном давлении возможна выжидательная консервативная терапия. Необходимые условия — тщательное наблюдение и возможность в любой момент приступить к хирургическому вмешательству.
Печень — самый большой орган брюшной полости. Возможны как небольшие ранения и разрывы печени, так и обширные размозженные раны вплоть до полного разрушения паренхимы. Необходимо оперативное лечение.

Повреждение желчного пузыря и желчных путей, желудка, кишечника требуют проведения оперативного вмешательства.

Половые органы. Повреждения женских половых органов часто встречаются у беременных. При тупой травме возможно внезапное кровотечение из половых органов.
Может потребоваться оперативное вмешательство.

Почки. Чаще всего встречается тупая травма почки. Почка расположена в забрюшинном пространстве и жестко прикреплена к окружающим тканям только в области почечных ворот. Если механизм травмы — резкое торможение (например, при падении с большой высоты), возникающая при ударе сила смещает почку из ее ложа и растягивает почечную ножку. В результате повреждается интима почечной артерии, что может привести к спазму или тромбозу сосуда и ишемии почки. Возможен отрыв почки от почечной ножки. При ударе почки о ребра или позвоночник происходит размозжение паренхимы. Проникающие ранения и ушибы почки возникают также при переломах ребер.

Повреждение почки нужно заподозрить при наличии следующих признаков: боль по ходу мочевых путей (внизу живота, в паху, в боку); переломы нижних ребер, поперечных отростков поясничных позвонков, таза; механизм травмы — резкое торможение; проникающее ранение мочевых путей; примесь крови в моче.

Для выявления тупой травмы большое значение имеет высота, с которой произошло падение.

Лечение
а. При тупой травме, не сопровождающейся шоком возможна выжидательная консервативная терапия.
б. При проникающих ранениях, как правило, необходимо хирургическое вмешательство.
Мочеточники. Повреждения мочеточников чаще всего возникают при проникающих ранениях живота. Лечение оперативное.
Мочевой пузырь. 80% повреждений мочевого пузыря — результат тупой травмы. Во время падений удар обычно приходится на верхушку полного мочевого пузыря; из-за резкого повышения гидростатического давления возникает разрыв стенки пузыря и прилежащей к нему брюшины (внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря). На долю проникающих ранений мочевого пузыря приходится 10—20% всех повреждений. Повреждения мочевого пузыря часто сочетаются с другими травмами; их обнаруживают у 10—20% больных с переломами таза.

Выясняют, возможно ли самостоятельное мочеиспускание, есть ли кровь в моче, боль внизу живота.

При ощупывании надлобковой области отмечают болезненность. Гематома может распространиться на мошонку, бедро или ягодицу.


Ушиб. Устанавливают мочевой катетер. Назначают антимикробные средства.
Внутрибрюшинный разрыв и проникающее ранение. Показано хирургическое вмешательство для восстановления целости стенки мочевого пузыря и брюшины.








Теоретические аспекты оказания помощи. Часть 4

Повреждения груди

Тупые травмы и ранения груди встречаются довольно часто. При некоторых диагноз очевиден («сосущая» рана грудной стенки, окончатый перелом ребер), при других — достаточно сложен (разрыв аорты, повреждение трахеи). Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым.
Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации (обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, из которых чаще всего встречаются переломы, травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травма груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

Угрожающие жизни состояния, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи:
А. Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).
Б. Тотальный гемоторакс (повреждение сердца или легкого, разрыв магистрального сосуда, кровотечение из межреберных сосудов, травма живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость).
В. Напряженный пневмоторакс (разрыв легкого, обширное повреждение бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи).
Г. Разрыв аорты или ее крупной ветви (тупая травма — результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже — проникающее ранение груди).
Д. Окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки (часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом).
Е. Разрыв диафрагмы (тупая травма часто сопровождается обширным разрывом диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания).

Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреждением диафрагмы и органов брюшной полости. Торакоабдоминальную травму следует предположить, если рана находится на уровне сосков или ниже. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости возможно и при более высоком расположении входного отверстия — если рана нанесена длинным предметом. При тупой травме груди могут быть повреждены структуры, находящиеся на значительном расстоянии от места удара (крупный сосуд, бронх, диафрагма). Опасны даже небольшие повреждения (например, изолированный перелом ребра). Если не уделить им должного внимания, возможны серьезные осложнения.
Обследование. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину.

А. Осмотр

1. Цианоз (синюшность кожи) — признак нарастающего кислородного голодания, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву.
2. Самостоятельное дыхание — наличие или отсутствие; западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей); парадоксальное дыхание (окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки); односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс); стридор (повреждение верхних дыхательных путей).
3. Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) — признак повреждения легкого или главного бронха.
4. Обращают внимание на необычные дыхательные шумы, стридор, «сосущие» раны грудной стенки.
5. При проникающих ранениях обязательно осматривают и переднюю, и заднюю поверхность туловища (на спине может располагаться выходное отверстие).

Б. Давление и пульс
В. Подкожная клетчатка. Быстро ощупывают шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема — признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха.

Г. Грудная клетка. Последовательно ощупывают ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность грудной клетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественном направлении участок грудной стенки («реберный клапан»). При переломе ребра со смещением возможно ранение органов грудной полости острым костным отломком.
Д. Шейные вены. Набухшие непульсирующие шейные вены — признак тампонады сердца.
Е. Легкие. При выслушивании легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком.

Ж. Сердце. Выслушивают тоны сердца. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении одного из клапанов (что нередко встречается при тупой травме груди), разрыве сосочковых мышц или межжелудочковой перегородки. следования

Принципы лечения. Проведение реанимационных мероприятий при необходимости. определяют тактику лечения. Дренированию плевральной полости (выполняется медицинским персоналом) при: пневмотораксе (любой степени), «сосущей» ране грудной стенки, остром гемотораксе (любой степени). Инородные тела грудной полости извлекают только во время операции, после обеспечения доступа к пораженному органу и возможности быстро остановить кровотечение. Нельзя забывать, что инородное тело, застрявшее тканях легкого обычно тампонирует рану и препятствует кровотечению. Антибиотики. Обезболивание абсолютно необходимо при тяжелых повреждениях груди, включая переломы ребер, во время дренирования плевральной полости, то есть тогда, когда важно обеспечить полноценное самостоятельное дыхание и очищение дыхательных путей от мокроты. Анальгетики назначают внутрь, в/м или в/в. Можно использовать любые препараты. При множественных переломах ребер эффективна межреберная проводниковая анестезия (выполняется врачом).

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронха или грудной стенки либо сочетание этих повреждений. При «сосущих» ранах грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферой; исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральной полости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс. При напряженном пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого.
Признаки напряженного пневмоторакса
а. Подкожная эмфизема.
б. Ослабленное дыхание.
в. Нестабильность гемодинамики.
Лечение
До установки дренажа можно провести экстренную плевральную пункцию – выполняет врач. При оказании первой помощи «сосущие» раны грудной стенки обычно закрывают герметичной повязкой. Если повреждено легкое, это может привести к напряженному пневмотораксу. При любых признаках ухудшения состояния повязку немедленно снимают.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. При гемотораксе вакуум в плевральной полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существенно меньше, чем при пневмотораксе. Однако при сильном кровотечении кровь сдавливает легкое и смещает средостение в противоположную сторону. Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнением травм груди, поскольку один плевральный мешок может вместить более половины всей крови. Особенно опасны колотые раны у основания шеи, которые часто сопровождаются повреждением крупных сосудов и кровотечением в плевральную полость. Дренирование плевральной полости начинают как можно раньше; отсасываемую кровь используют для обратного переливания.
Признаки тотального гемоторакса
а. Ослабленное дыхание на стороне пораженного легкого.
б. Смещение средостения в сторону здорового легкого.
Лечение
Плевральную полость дренируют. Это врачебная манипуляция.
Повреждения аорты и крупных сосудов. При проникающем ранении аорта может быть повреждена в любом месте. При тупой травме груди обычно происходит разрыв дуги аорты под левой подключичной артерией на уровне артериальной связки. (Самый частый механизм подобных травм — резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет.) Реже встречаются разрывы восходящей аорты и нисходящей аорты у аортального отверстия диафрагмы. При разрыве аорты большинство пострадавших погибает на месте происшествия.
Диагностика
а. Наличие тяжелой тупой травмы груди, механизм которой — резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет.
б. Переломы верхних ребер со смещением, жидкость в плевральной полости, перелом позвоночника.
Лечение. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Переломы ребер и другие повреждения грудной стенки приводят к ограничению дыхательной экскурсии грудной клетки, ателектазу, пневмонии. В результате может развиться острая дыхательная недостаточность. Наиболее опасны окончатые переломы — множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием «реберного клапана». Однако даже изолированный перелом ребра может привести к тяжелым нарушениям дыхания. При переломах одного-двух ребер, не осложненных гемо- или пневмотораксом, показано обезболивание (ненаркотические анальгетики внутрь). Повязки (бинт, лейкопластырь) не рекомендуются, поскольку они не обеспечивают должной иммобилизации и, кроме того, затрудняют дыхательные движения.
Повреждения ткани легких (разрыв, ранение) часто возникают при переломах ребер, проникающих ранениях груди и как осложнение реанимации. Для эвакуации крови и воздуха из плевральной полости, расправления легкого и заживления раны обычно достаточно дренирования плевральной полости.

Ушиб легкого характерен для тупой травмы груди и часто локализуется под «реберным клапаном». В течение 24—48 ч после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность.

Разрыв диафрагмы обычно возникает при тупых травмах груди или живота. Проникающие ранения груди и живота тоже могут сопровождаться повреждением диафрагмы. Для восстановления целости диафрагмы необходимо хирургическое вмешательство.

Повреждения сердца. При ранениях чаще всего страдают расположенный спереди правый желудочек и передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии.
Необходимо экстренное оперативное вмешательство.

Травматическая асфиксия возникает при сильном одномоментном или длительном сдавлении грудной клетки. Лицо, шея и верхняя половина груди («декольте») имеют синюшную или багровую окраску, цвет остальных кожных покровов не изменен. Характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву. В остром периоде отмечается неврологическая симптоматика (потеря сознания, психические нарушения, эпилептические припадки), которая обычно исчезает в течение суток после травмы.










Теоретические аспекты оказания помощи. Часть 3

Повреждения головы и шеи


Черепно-мозговая травма и повреждения шейного отдела позвоночника чаще всего встречаются в возрасте от 15 до 44 лет; у женщин — в два раза реже, чем у мужчин. Тяжелая черепно-мозговая травма нередко сочетается с повреждениями других органов, чаще всего — с переломами длинных трубчатых костей, таза, верхней и нижней челюсти, с тяжелыми повреждениями груди, разрывами печени, селезенки, почки (в порядке убывания частоты). У 5—10% всех больных с травмами позвоночника имеется тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма.

Черепно-мозговая травма.

Повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме делят на первичные и вторичные. Первичные обусловлены непосредственно травматическим воздействием; вторичные возникают вследствие внутричерепных осложнений (например, гематомы, отека мозга, инфекции) или осложнений, приводящих к нарушению доставки к мозгу кислорода и питательных веществ. Цели неотложной помощи при черепно-мозговой травме: стабилизация состояния, лечение первичных и профилактика вторичных повреждений головного мозга.

А. Первичные повреждения

1. Классификация черепно-мозговых травм. Существует две классификации: морфологическая (в соответствии с локализацией и размерами повреждения) и функциональная (в соответствии со степенью неврологических нарушений).

а. Согласно морфологической классификации выделяют очаговые и диффузные повреждения.
1) Очаговые повреждения — результат прямого воздействия травмирующего фактора на мягкие ткани головы, кости черепа, головной мозг и его оболочки, кровеносные сосуды. Очаговые повреждения могут быть изолированными (воздействие одного травмирующего фактора) или комбинированными (воздействие нескольких травмирующих факторов, например механического и термического).
Диагноз ставят на основании клинической картины: истечение спинномозговой жидкости из ушей и носа, скопление крови в барабанной полости, окологлазничные гематомы (симптом очков), гематома в области сосцевидного отростка. Внутричерепные гематомы в зависимости от тяжести травмы развиваются сразу или через некоторое время. При появлении клинической симптоматики необходимо срочное хирургическое вмешательство для эвакуации гематомы.
2) Диффузные повреждения головного мозга — обычно результат резкого ускорения при столкновении неподвижной головы с движущимся предметом или резкого торможения при столкновении движущейся головы с неподвижным предметом. Для сотрясения мозга характерны обратимые неврологические нарушения, длящиеся менее 6 ч (потеря сознания, различной степени потеря памяти).
3) Глубина повреждения. Черепно-мозговые травмы делят также на закрытые и открытые, а открытые — на непроникающие и проникающие. При проникающей черепно-мозговой травме нарушена целость твердой и паутинной оболочек головного мозга. К этой группе повреждений относятся проникающие ранения черепа, открытые вдавленные переломы свода черепа и переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением спинномозговой жидкости.

б. В основе функциональной классификации черепно-мозговых травм лежат результаты неврологического обследования пострадавшего на момент осмотра.
Пострадавший, находящийся в коматозном состоянии, не открывает глаза, не отвечает на вопросы и не выполняет команды.

2. Диагностика

а. Опрос. Информацию о характере несчастного случая и механизме травмы можно получить от очевидцев несчастного случая. Не следует полагаться на оценку происшествия самим пострадавшим, поскольку черепно-мозговая травма часто сопровождается потерей памяти.
б. Обследование. В первую очередь оценивают дыхание и кровообращение. Затем выявляют сопутствующие повреждения. Осматривают голову, нос, уши (истечение спинномозговой жидкости, повреждения мягких тканей); ощупывают голову и шею (переломы).
в. Краткое неврологическое обследование. Если состояние больного быстро ухудшается, неврологическое обследование должно быть проведено за несколько минут. В экстренной ситуации показателем тяжелого состояния можно считать отсутствие сознания в сочетании с нарушенными зрачковыми рефлексами и двигательными функциями.
1) Уровень сознания оценивают по реакции человека на обращенную речь, выполнение элементарных команд.
2) Зрачковые рефлексы. Оценивают размер и форму зрачков, сохранность реакции на свет. Вновь возникшие изменения одного из зрачков (вялая реакция на свет или расширение) — неблагоприятный признак.
3) Двигательные реакции. Оценивают спонтанные движения и двигательные реакции на болевой раздражитель.

3. Лечение

а. Общие рекомендации. Первоочередные задачи — обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация дыхания и гемодинамики. Психические расстройства часто бывают обусловлены не самой черепно-мозговой травмой, а снижением давления и кислородным голоданием. С места происшествия пострадавшего транспортируют в положении лежа на спине. До тех пор пока не будет исключена травма шейного отдела позвоночника, шея должна быть иммобилизирована.

б. Фактор времени. Исход тяжелой черепно-мозговой травмы, сохранность и полнота восстановления функций головного мозга во многом определяются быстротой и своевременностью оказания медицинской помощи.

в. Обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание.

г. Стабилизация гемодинамики. Нельзя допускать снижения артериального давления. Снижение давления и шок возникают редко и обычно обусловлены не повреждением головы, а сопутствующим внутриполостным или другим скрытым кровотечением. Черепно-мозговая травма приводит к снижению давления только в трех случаях:
а) Обширное повреждение мягких тканей головы (особенно у детей).
б) Поражение продолговатого мозга.
в) Сопутствующая травма спинного мозга.
д. Выбор тактики лечения. Определение степени тяжести черепно-мозговой травмы позволяет правильно выбрать тактику лечения независимо от механизма травмы.
1) Черепно-мозговая травма I степени. Пострадавших с ясным сознанием и ненарушенной ориентацией, за которыми в течение 12—24 ч будет организовано наблюдение госпитализация может не понадобиться.
Показания к госпитализации:
а) Потеря сознания длилась более 5 мин, либо посттравматическая потеря памяти длилась более 1 ч.
б) Нарушенное сознание.
в) Умеренная или сильная головная боль.
г) Признаки перелома черепа (истечение спинномозговой жидкости из ушей и носа, симптом очков).
е) Тяжелые сопутствующие повреждения.
ж) Механизм травмы предполагает тяжелое повреждение головного мозга (например, падение с высоты).

2) Черепно-мозговая травма II степени. Тактика лечения определяется возможностью ухудшения состояния. Госпитализация и наблюдение показаны во всех случаях.
3) Черепно-мозговая травма III степени. Пострадавшие этой группы имеют тяжелые повреждения черепа и головного мозга. Лечение должно быть направлено на предупреждение и ликвидацию осложнений, от которых зависит исход черепно-мозговой травмы.

4. Транспортировка. При транспортировке голову поднимают на 30° и следят, чтобы не сдавливались яремные вены.
Особенности лечения проникающей черепно-мозговой травмы. При проникающих ранениях и открытых переломах черепа показано профилактическое назначение антибиотиков. Профилактика инфекционных осложнений включает раннее закрытие дефектов мягких тканей асептическими повязками.


Травма шейного отдела позвоночника. Черепно-мозговая травма в 5—50% случаев сочетается с повреждениями шеи. Поэтому у каждого пострадавшего с черепно-мозговой травмой следует предположить травму спинного мозга и до постановки окончательного диагноза обеспечить иммобилизацию позвоночника. У 20% больных тяжелая травма шейного отдела сочетается с повреждением позвоночника на другом уровне.

А. Первичное обследование. Цели неотложной помощи — выявление угрожающих жизни состояний, стабилизация дыхания и кровообращения. Основные причины ранней смерти при травме спинного мозга — обструкция дыхательных путей и шок.
1. Дыхательные пути. Необходима иммобилизация позвоночника.
2. Нарушения гемодинамики. Снижение давления при травме спинного мозга может быть следствием кровопотери и развития шока.
3. Неврологическое обследование. Выявляют повреждения спинного мозга (нарушения чувствительности, отсутствие движений в конечностях).

Б. Лечение: иммобилизация. Метилпреднизолон улучшает результаты лечения спинномозговых травм. Препарат вводят в дозе 30 мг/кг в/в струйно медленно (в течение 1 ч), в последующие 23 ч — инфузия со скоростью 5,4 мг/кг/ч.





Теоретические аспекты оказания помощи. Часть 2

Повреждения лица


Лицо постоянно открыто, поэтому челюстно-лицевые травмы встречаются довольно часто. Несмотря на то что их последствия нередко трагичны, даже самые тяжелые повреждения редко бывают смертельными. Чем тяжелее челюстно-лицевая травма, тем выше вероятность угрожающих жизни сочетанных повреждений головного мозга, шеи и верхней области груди.

Самый частый механизм тяжелых челюстно-лицевых травм — резкое торможение при столкновении движущейся головы с неподвижным предметом. Причины челюстно-лицевых травм: падения, раздавливание.

Самое тяжелое осложнение челюстно-лицевых травм — обструкция дыхательных путей.
А. Причины
1. Повреждения костей лица
а. Нижняя челюсть — множественный перелом, размозжение.
б. Верхняя челюсть — перелом со смещением, патологическая подвижность отломков, множественный перелом.
в. Аспирация зубов, зубных протезов, костных отломков.
2. Повреждения языка, губ, гортани, глотки
а. Ранение.
б. Травматическая ампутация, скальпирование.
в. Отек.
г. Нарушение нервно-мышечной проводимости и утрата координации движений.
3. Кровотечение.
4. Слюна, слизь, мокрота.
5. Рвотные массы.

Б. Лечение
1. Освобождение дыхательных путей от:
а. Инородных тел, костных отломков, обрывков тканей.
б. Слюны, слизи, мокроты.
в. Крови.
г. Языка.
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей
3. Отсасывание содержимого дыхательных путей.
4. Искусственное дыхание (при необходимости).

Гемодинамика при тяжелых челюстно-лицевых травмах

А. Кровопотеря
1. Наружное кровотечение обычно пугает пострадавшего и отвлекает внимание.
2. Объем кровопотери при наружном кровотечении обычно небольшой.
3. Остановка наружного кровотечения:
а. Прижатие сосуда.
б. Наложение временной повязки.
4. Наружное кровотечение само по себе крайне редко служит причиной тяжелого шока.
5. Нужно выявить другие источники кровопотери.
а. Возможно внутреннее кровотечение.
б. Внутреннее кровотечение часто приводит к массивной кровопотере.
в. Источники внутреннего кровотечения:
1) Органы грудной полости.
2) Органы брюшной полости.
3) Переломы таза и длинных трубчатых костей.

Б. Другие причины снижения артериального давления
1. При повреждении нервной системы
а. Черепно-мозговая травма.
б. Переломы и вывихи шейных позвонков.
в. Повреждение спинного мозга.
2. При поражении глаз
а. Повреждение зрительного нерва.
б. Повреждение глазного яблока.
3. При повреждении сердца
а. Ушиб сердца.
б. Разрыв миокарда или сосочковых мышц.
в. Гемоперикард.

Сочетанные повреждения, угрожающие жизни: пневмоторакс, гемоторакс, ушиб сердца, ушиб легкого, окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки, разрыв диафрагмы, разрыв селезенки, повреждение печени, черепно-мозговая травма, травма позвоночника (шейного и других отделов), переломы, вывихи; повреждения связок, повреждение спинного мозга, переломы таза и длинных трубчатых костей.

Классификация челюстно-лицевых травм.
Предлагаемая классификация проста и позволяет быстро оценить тяжесть повреждений.
А. Повреждения мягких тканей
1. Повреждения эпидермиса
а. Ссадина, царапина.
б. Ожог I степени.
2. Повреждения дермы
а. Глубокая ссадина
1) Чистая.
2) С внедрением инородных частиц.
б. Ожог II степени.
3. Повреждения подкожных тканей
а. Ушиб
1) Экхимоз.
2) Гематома.
б. Ожог III степени.
в. Укол.
г. Разрыв.

Б. Раны мягких тканей
1. Простые
а. Захватывают эпидермис, дерму, подкожную клетчатку (то есть все слои кожи).
б. Прямые или искривленные (с параллельными краями).
2. Сложные
а. Захватывают все слои кожи с повреждением мышц, нервов, протоков слюнных желез или слезных канальцев.
б. Звездчатые (с мелколоскутными краями).
в. Скальпированные с образованием лоскута.
г. Скальпированные с утратой мягких тканей.
д. Раны с рассечением края уха, крыла носа, века, брови, губы либо спаек губ или век.

В. Повреждения костей
1. Потеря кости или ее фрагмента
а. Дырчатый перелом.
б. Отрывной перелом.
2. Типы переломов
а. Закрытый или открытый.
б. Со смещением или без смещения.
в. Стабильный или нестабильный.
г. Оскольчатый или простой.
3. Локализация переломов
а. Нижняя треть лица — нижняя челюсть (все отделы).
б. Средняя треть лица — от кончиков резцов до уровня зрачков (переломы верхней челюсти — Ле Фора III и Ле Фора II).
в. Верхняя треть лица — от уровня зрачков до границы роста волос (перелом верхней челюсти — Ле Фора I, перелом надпереносья, перелом стенок и перегородки лобной пазухи, переломы костей носа и решетчатой кости).

Первая помощь при челюстно-лицевых травмах. Хирургическую обработку ран лица начинают после стабилизации состояния больного и оказания помощи по поводу других повреждений.

А. Остановка артериального кровотечения
1. Прижатие сосуда.
2. Наложение зажима на кровоточащий сосуд (без захвата прилежащих тканей).
3. Перевязка пережатого сосуда (без захвата прилежащих тканей).

Б. Обработка раневой поверхности
1. Промывание и обильное орошение лица и глаз физиологическим раствором.
2. Удаление обрывков тканей, осколков стекла, сгустков крови, слизи, слюны.

Диагностика
А. Осмотр
1. Раны
а. Вид.
б. Длина.
в. Глубина.
г. Локализация.
2. Ушибы
а. Размеры.
б. Локализация.
3. Ссадины
а. Локализация.
б. Размеры.
в. Глубина.
г. Наличие внедрившихся инородных частиц.
4. Признаки переломов:
а. Асимметрия лица.
б. Гематома.

Б. Пальпация (ощупывание). Одной рукой берутся за лоб, другой — за верхнюю челюсть, пытаясь сместить ее вперед, назад, вбок. Подвижность верхней челюсти — признак перелома Ле Фора. Нижнюю челюсть пальпируют от углов к подбородку. Подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение прикуса — признаки перелома нижней челюсти. Если после травмы прошло несколько часов, пальпацию проводят особенно тщательно. Выявляют углубления, неровности, подвижность, асимметрию. Быстро формирующиеся гематомы маскируют и патологическую подвижность, и неровности в месте переломов. При переломах костей лица пальпация обычно не очень болезненна. При сильной боли следует заподозрить иные повреждения.

1. Кости лица пальпируют в направлении от лба к подбородку:
а. Надбровные дуги.
б. Латеральные края глазниц.
в. Подглазничные края.
г. Возвышения скуловых костей.
д. Скуловые дуги.
е. Верхняя челюсть.
ж. Кости носа.
з. Нижняя челюсть.
2. Осмотр мягких тканей лица и полости рта
а. Раны часто находятся в области переломов.
б. Повреждение или потеря зубов (выясняют, носит ли пострадавший протезы).
в. Инородные тела.
г. Гематома.
д. Повреждения языка
1) Рана.
2) Травматическая ампутация.
3) Скальпирование.
4) Гематома.




Links to Best Bookmaker Bet365 it The UK